PSA: che cos'è, come si fa l'esame e quando il valore è alto

Che cos'è il PSA?

Il PSA è una glicoproteina, cioè una proteina, prodotta dalle cellule ghiandolari della prostata. Il suo compito sta nella riproduzione più che nel sangue. Rende meno denso il liquido seminale scomponendo due proteine chiamate semenogelina e fibronectina, quelle che danno allo sperma la consistenza gelatinosa iniziale. Con il liquido più fluido, gli spermatozoi si muovono meglio (StatPearls, «Prostate-Specific Antigen»).

La sigla sta per prostate-specific antigen, in italiano antigene prostatico specifico. «Specifico» vuol dire che arriva dalla prostata, non che indichi una malattia specifica.

Una quota di PSA passa nel sangue, e il laboratorio misura quella concentrazione. Il risultato si esprime in nanogrammi per millilitro, abbreviato in ng/mL sul referto.

A che cosa serve l'esame del PSA?

L'esame del PSA serve a capire se nella prostata sta succedendo qualcosa che merita altri accertamenti. Segnala che conviene guardare meglio, e da solo non dice che cosa c'è. Le linee guida europee di urologia lo mettono all'inizio di qualunque percorso diagnostico prostatico, insieme alla visita (EAU, capitolo Diagnostic Evaluation).

La letteratura clinica scrive il limite nero su bianco. Il PSA «non dovrebbe essere usato come predittore iniziale di cancro, perché anche l'IPB può far salire questi livelli» — dove IPB è l'iperplasia prostatica benigna, l'ingrossamento non tumorale della ghiandola (StatPearls NBK540987).

Il PSA dà il meglio nel controllo nel tempo. Seguire l'andamento del valore in una persona già seguita per un problema prostatico dice molto di più di un singolo numero letto una volta sola.

Un PSA alto significa tumore?

No. Un PSA alto significa che il valore va interpretato, e nella maggior parte dei casi la causa non è oncologica. Una revisione con meta-analisi citata dall'EAU ha misurato le prestazioni della soglia classica di 4,0 ng/mL negli uomini inviati allo specialista. La sensibilità è risultata 0,93, la specificità 0,20 (EAU).

Una specificità di 0,20 vuol dire, in pratica, che il test dà l'allarme anche in moltissimi uomini che il tumore non ce l'hanno.

Le stesse linee guida spiegano da dove arriva quel risultato. Una quota rilevante degli uomini con PSA elevato lo ha per l'iperplasia prostatica benigna, e finisce comunque dentro accertamenti e controlli. La ghiandola cresce con l'età, produce più PSA, e il numero sale senza che ci sia nulla di maligno. Su come cresce e che disturbi porta abbiamo scritto a parte, nell'ingrossamento benigno della prostata.

Vale anche il contrario, e si tende a dimenticarlo. Un PSA normale non esclude del tutto un tumore. Nelle fasi iniziali il tumore della prostata spesso non dà sintomi evidenti, e quando li dà somigliano a quelli dell'ipertrofia (ISSalute). È il motivo per cui nessuno decide niente su un numero solo.

Che cosa fa salire o scendere il PSA oltre al tumore

Il PSA reagisce a molte cose banali, e alcune dipendono da che cosa hai fatto nelle 48 ore prima del prelievo. Le linee guida europee dedicano al tema una tabella intera di «fonti di errore».

Due righe di questa tabella meritano attenzione perché vanno contro quello che si legge spesso.

Cominciamo dall'esplorazione rettale. Molti uomini rimandano la visita per paura di quell'esame, e altrettanti credono che «sporchi» il PSA. Per l'EAU non lo altera in modo significativo. Dura pochi secondi e le fonti cliniche italiane la descrivono come fastidiosa o imbarazzante, non dolorosa (Andrologia De Luca). Se vuoi sapere che cosa succede davvero in ambulatorio, guarda la visita urologica passo per passo.

L'altra riga è quella dell'infiammazione. Un'infezione urinaria febbrile può spingere il PSA sopra i 100 ng/mL e lasciarlo alto per mesi. Anche l'infiammazione della prostata rientra fra le cause non oncologiche di un valore elevato. Un PSA fatto durante un'infezione, quindi, misura soprattutto l'infezione.

Come prepararsi al prelievo

La preparazione al PSA è semplice e cambia il risultato più di quanto si immagini. Queste sono le condizioni che l'EAU indica per un prelievo confrontabile:

• niente eiaculazione nelle 48 ore precedenti;
• niente bicicletta o attività con pressione sul perineo nelle stesse 48 ore;
• nessuna infezione urinaria in corso, perché prima si cura e poi si misura;
• almeno un mese di distanza da una biopsia prostatica;
• stesso laboratorio e stesso metodo di analisi, se il PSA si ripete nel tempo.

Poi c'è la parte dei farmaci. Al medico vanno comunicati tutti i medicinali assunti, compresi quelli per la caduta dei capelli. A chiederlo è il foglio illustrativo stesso: «se ha effettuato un test del PSA deve dire al medico o al farmacista che sta prendendo Propecia, perché Propecia diminuisce i livelli di PSA» (foglio illustrativo Propecia, finasteride 1 mg). Senza quell'informazione il referto viene letto male.

Il PSA non richiede digiuno né sospensione della vita normale. Richiede due giorni di attenzione e una frase detta al medico.

Quali valori si considerano normali?

La soglia usata storicamente per il PSA totale è 4,0 ng/mL, e sopra quel numero si passa di solito ad altri accertamenti. Nei programmi di ricerca sullo screening la soglia più applicata è più bassa, 3,0 ng/mL, e con quel taglio risulta positivo il 16,5% degli uomini invitati (EAU). Nei più giovani il metro è più stretto. Lo studio di comunità che ha stabilito gli intervalli per età, condotto su 471 uomini sani senza alcun segno di tumore, colloca il limite superiore fra i 40 e i 49 anni a 2,5 ng/mL (Oesterling et al., JAMA 1993).

Non esiste quindi un unico numero valido per tutti. Il valore si legge insieme all'età, al volume della prostata, ai sintomi e ai referti precedenti.

I limiti fascia per fascia, dai 40 ai 79 anni, e il motivo per cui salgono con l'età stanno nei valori del PSA per età. Qui bastano tre cose da tenere a mente. La soglia classica è 4,0; sotto i 50 anni si usa un metro più stretto; e nessuna di queste cifre, da sola, è una diagnosi.

Un valore alto va ripetuto prima di fare altro?

Sì, e nella fascia intermedia è la regola. Per l'EAU un PSA fra 3 e 10 ng/mL in un uomo senza reperti sospetti alla palpazione va ricontrollato con un secondo prelievo dopo quattro settimane. Se il valore si è normalizzato, il controllo successivo può aspettare un anno.

A spiegare la regola sono i numeri della variabilità. Fra gli uomini con PSA sotto 10 ng/mL, un terzo aveva alla seconda misurazione una differenza superiore a ±1,0 ng/mL. E nel giro di uno o due mesi il PSA scende sotto 3 ng/mL in circa un quinto degli uomini, senza nessun trattamento (EAU).

Ripetere non è perdere tempo. È il passaggio che evita accertamenti inutili partiti da un numero instabile.

PSA libero, PSA totale e densità: che cosa guarda l'urologo

Quando il PSA totale sta nella fascia intermedia, il medico ha altri parametri per capire se serve andare avanti. Sono calcoli sullo stesso prelievo o sul volume della ghiandola, senza altri esami invasivi.

Il PSA libero è la frazione che circola nel sangue senza legarsi ad altre proteine. Il suo rapporto con il PSA totale serve a ridurre le biopsie inutili negli uomini con PSA fra 2 e 10 ng/mL, e l'EAU lo cita proprio con questa funzione, come termine di paragone per i test più recenti. Il numero di riferimento arriva dallo studio multicentrico che lo ha fissato su 773 uomini con PSA fra 4 e 10 ng/mL e prostata normale alla palpazione. Al di sotto del 25% di PSA libero si procede con la biopsia, e quel taglio individua il 95% dei tumori evitando un quinto delle biopsie inutili (Catalona et al., JAMA 1998). Il valore esatto però cambia con il metodo del laboratorio. Confrontarlo con quello di un amico non dice niente; leggerlo con chi ha in mano il referto sì.

La densità del PSA è il PSA totale diviso il volume della prostata, misurato con l'ecografia. Sopra 0,10-0,15 ng/mL/cc il rischio di un tumore clinicamente significativo aumenta; sotto 0,09 ng/mL/cc la diagnosi risulta poco probabile, intorno al 4% (EAU). Ecco perché due uomini con lo stesso PSA possono ricevere indicazioni diverse. Con una prostata grande, quello stesso numero pesa meno.

Quali altri esami accompagnano il PSA

Il PSA non viaggia mai da solo. Nel percorso raccomandato per i disturbi prostatici entrano il questionario IPSS sui sintomi, l'esplorazione rettale, l'esame delle urine, l'ecografia (transrettale o vescicale) e l'uroflussometria, cioè la misura del getto urinario. Biopsia, UroTAC e cistoscopia restano per i casi selezionati (ISSalute, MSD Manuals).

L'IPSS (International Prostate Symptom Score) è un questionario di 7 domande sui sintomi urinari, più un'ottava sulla qualità della vita che non entra nel punteggio. La somma va da 0 a 35. Da 0 a 7 i sintomi sono lievi, da 8 a 19 moderati, da 20 a 35 gravi.

Serve a misurare quanto stai male, che è la cosa che il PSA non fa. Due uomini con lo stesso valore possono avere un IPSS di 4 e uno di 22, e la decisione clinica cambia di conseguenza. È anche il modo più onesto di arrivare in ambulatorio preparato — con un punteggio e non con la frase «ogni tanto mi alzo di notte».

L'uroflussometria spaventa senza motivo. Si urina in un apposito imbuto collegato a un misuratore, che registra velocità e volume del getto. Niente aghi, niente sonde; l'unica preparazione è arrivare con la vescica piena (MSD Manuals).

Prendo finasteride o dutasteride: il PSA è affidabile?

No, non così com'è. Va corretto. La scheda tecnica italiana della finasteride 5 mg dice che il farmaco abbassa la concentrazione di PSA nel sangue di circa il 50%, e che nei pazienti trattati da sei mesi o più il valore misurato va raddoppiato prima di confrontarlo con gli intervalli degli uomini che non prendono il farmaco (scheda tecnica finasteride 5 mg). La stessa riduzione del 50% l'EAU la attribuisce all'intera classe degli inibitori della 5-alfa-reduttasi, finasteride e dutasteride.

Sui capelli la faccenda si complica. La finasteride si usa a 1 mg anche per l'alopecia, e chi la prende per quel motivo raramente collega le due cose. Anche a quel dosaggio l'effetto c'è. Negli studi clinici su uomini fra 18 e 41 anni il PSA medio è sceso da 0,7 a 0,5 ng/mL in dodici mesi, e la scheda tecnica del farmaco da 1 mg chiede di raddoppiare comunque il valore (scheda tecnica finasteride 1 mg). Un PSA che sembra tranquillo può essere solo l'effetto della compressa.

Basta una frase al medico: «prendo finasteride da tot mesi». Le molecole usate per la prostata, effetti collaterali compresi, le abbiamo messe in fila nei farmaci che riducono il volume della prostata.

Gli integratori abbassano il PSA?

Non risulta che lo facciano, e chi te lo promette sta vendendo. Sulla Serenoa repens — l'ingrediente più diffuso nei prodotti da banco per la prostata — l'ipotesi teorica esisteva, perché agisce sulla stessa via ormonale della finasteride. Lo studio randomizzato in doppio cieco che l'ha messa alla prova per un anno su 225 uomini non ha però registrato differenze significative nei valori di PSA fra chi assumeva l'estratto e chi assumeva il placebo (Bent et al., New England Journal of Medicine 2006). Sui sintomi urinari il discorso cambia, e lo riprendiamo nella monografia sull'estratto di Serenoa repens.

Sul licopene, una revisione sistematica di 8 studi randomizzati non ha trovato riduzioni significative né dell'incidenza di iperplasia prostatica né delle diagnosi oncologiche. L'unico effetto sul PSA emerso in meta-analisi riguarda uomini già diagnosticati con tumore della prostata (differenza media −1,58 ng/mL), quindi una situazione clinica seguita dallo specialista, non la prevenzione (Ilic & Misso, Maturitas 2012).

La regola pratica resta una. Qualunque cosa tu stia prendendo, integratori compresi, va detta a chi legge il referto.

In Italia esiste uno screening del PSA?

No. In Italia i programmi di screening oncologico organizzato riguardano solo tre tumori: mammella, cervice uterina e colon-retto. La prostata non è tra questi, e per l'Osservatorio Nazionale Screening il PSA resta un'area di ricerca (Osservatorio Nazionale Screening).

Nessuna lettera arriva a casa, quindi, come succede invece per la mammografia di tua moglie. La scelta di fare il test è individuale e si prende con il medico.

Le linee guida europee dicono due cose che sembrano opposte e non lo sono. Da un lato il PSA precoce va offerto a uomini bene informati, dai 50 anni; dai 45 in caso di familiarità per tumore della prostata o discendenza africana; dai 40 per chi porta una mutazione BRCA2. Dall'altro nessuno esegue il PSA senza aver prima spiegato benefici e rischi, e la strategia ha senso per chi ha un'aspettativa di vita di almeno 15 anni (EAU).

Il rischio di cui si parla si chiama sovradiagnosi. Molti uomini hanno un tumore prostatico che non darebbe mai disturbi nel corso della loro vita, e una quota ancora più ampia ha il PSA alto per un ingrossamento benigno. In entrambi i casi il percorso che parte dal numero — ripetizioni, risonanza, a volte biopsia — comporta ansia e accertamenti che potevano non servire.

Non c'è una risposta uguale per tutti. C'è una conversazione da fare con il medico, e va fatta prima del prelievo.

Quando andare dall'urologo e come si prenota

Il percorso pubblico parte dal medico di medicina generale, che valuta sintomi e referti e rilascia l'impegnativa per la prima visita urologica. Sulla ricetta indica il quesito diagnostico e una delle quattro classi di priorità — U, B, D, P — e con quella si prenota al CUP (Ministero della Salute). A quali tempi massimi corrisponde ogni classe, e perché in pratica una visita programmata può richiedere mesi, lo trovi nella pagina dedicata alla visita urologica.

Con un PSA in mano, l'anticipo utile è dire al medico di famiglia da quanto tempo hai i disturbi, quali farmaci prendi e se hai referti precedenti dello stesso laboratorio. Sono le tre informazioni che fanno risparmiare una visita.

Che cosa fa questa pagina e che cosa non fa

Qui trovi che cos'è il PSA, come si fa il prelievo, che cosa lo altera oltre al tumore, come si leggono PSA libero e densità, quando le linee guida chiedono di ripetere l'esame e come funziona in Italia la scelta di farlo.

Una diagnosi no. Un valore letto su una pagina web non diventa un verdetto: servono la visita, il contesto e spesso un secondo prelievo. Mancano anche le indicazioni sulle terapie oncologiche, che non sono il tema di questo sito.

Il testo è materiale informativo e non sostituisce il parere del medico.

Perché non pubblichiamo alcune cose che stai cercando

Non pubblichiamo cifre di sopravvivenza, mortalità o incidenza del tumore della prostata, né i numeri dei grandi studi sullo screening. Non sono dati segreti, sono pubblici; stanno però fuori dal perimetro di questo sito, che si ferma alla prostata benigna e agli esami di primo livello. Il riferimento italiano per la parte oncologica è l'Istituto Superiore di Sanità (ISSalute, tumore della prostata), insieme al medico che ti segue.

Non ti diciamo se fare o non fare il PSA. Le linee guida europee chiedono esplicitamente una decisione informata e individuale, e sostituirla con un consiglio scritto per un lettore anonimo scavalcherebbe proprio il passaggio che quelle linee guida proteggono.

Non spieghiamo la dicitura «PSA reflex» che compare su alcuni referti. Nella documentazione clinica che abbiamo raccolto non c'è una fonte italiana che la definisca in modo verificabile, e preferiamo dirlo invece di riempire il vuoto con una spiegazione plausibile. Chiedila al laboratorio che ha emesso il referto, l'unico che sa quale protocollo ha applicato.